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城鎮職工醫保相關報銷政策(二級醫院)

 

一、慢性病、特殊病門診

1、慢性病門診

門診慢性病一個年度內報銷時起付標準1000元,起付標準以上,年度統籌基金支付限額以內,診療范圍及用藥報銷范圍內符合規定的醫療費用,慢性病患者年齡在70歲以下的,報銷比例70%,年齡在70歲及以上的,報銷比例80%患有一種門診慢性病的,年度醫療保險統籌基金支付限額為3000元,70歲及以上老人增加500元,患兩種以上慢性病的,統籌基金支付支付限額增加1000元。職工慢性病門診病種:精神病(精神分裂癥、情感性精神障礙)、癲癇、帕金森氏病(震顫麻痹)、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭(先天性心臟病、肺源性心臟病、擴張型心肌病、高血壓性心臟病)、腦血管意外(腦出血、腦梗塞)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生(Ⅱo、Ⅲo)、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結核病、慢性活動性肝炎、原發或繼發性高血壓、類風濕關節炎、甲狀腺機能亢進(減退)、阿爾茨海默病、系統性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發性青光眼、運動神經元病,其它病情復雜、門診醫療費用較高的罕見疾病。

2、特殊疾病門診

門診特殊病一個年度內第一次報銷時出500元的起付標準,以后報銷不再出起付標準,符合報銷醫療費用在職、退休報銷比例均為93%。職工特殊病門診病種:①各種癌癥②慢性腎功能衰竭③器官移植術后抗排異治療④系統性紅斑狼瘡⑤再生障礙性貧血⑥血友病。

3特殊疾病、慢性病門診的每次處方開藥量最多不超過2個月用量。超出診療范圍、用藥報銷范圍或超過規定用藥量的費用,醫療保險統籌基金不予支付。

離休干部門診處方不超過30日用量。

二、住院

1、住院起付線年度內第一次住院為400元,第二次住院為320元,第三次及以上住院為240元。

2、住院報銷比例30歲(含30歲)以下的報銷比例80%31歲至45歲(含45歲)報銷比例85%46歲至退休報銷比例90%,退休報銷比例93%。特殊疾病在職93%,退休95%建國前參加工作人員住院報銷比例不分醫院級別,報銷比例均為95%。副廳及以上人員二次報銷比例在職40%,退休50%

3意外傷害住院,執行首診負責制,醫院首診醫生應如實書寫醫療文書,《保山市城鎮職工醫療保險外傷調查證明表》,并由參保人或家屬到工作單位、屬地醫保經辦機構蓋章以核實其受傷情況。參保人在日常生活、勞作中造成的無第三方責任的外傷(含犬傷),其住院醫療費用由醫保基金支付,實行即時結算。對于明確不屬于醫保支付范圍的(如:斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺、交通肇事),醫院告知參保人員,停止醫保結算。

意外傷害住院報銷,符合基本醫療保險政策規定的醫療費用,報銷比例在職報銷比例70%,退休報銷比例80%

4、住院患者出院帶藥不超過7日量,惡性腫、腎功能衰竭、精神病、結核病出院帶藥不超過5周量,超量部分醫保中心不予支付。

5醫院中醫科、康復科每天實施相關治療項目不超過8項,其他科室不超過3項,每項次數不得超過智能審核規則(按醫保智能審核系統規定),超過部分的費用醫保基金可不予支付。

6、職工基本醫療保險封頂線年度內最高支付限額每人每年5萬元,超過基本醫療保險最高支付限額的部分由大病補充醫療保險支付。

7、職工醫保超過基本醫療保險最高支限額的醫療費用進入大病結算,報銷比例90%,大病補充醫療保險年度內最高支付限額為18萬元。

8、職工參保患者患18種重大疾病(肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒細胞性白血病、非霍金淋巴、血友病、急性心肌梗死、腦梗塞、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、腦出血)超過基本醫療和大病補充醫療保險最高支付限額的,基本醫療保險統籌基金再次支付取消最高支付限額。

9、床位費:職工醫保報銷標準每人次每天20元,超過標準的由個人自付。

三、報銷程序

1、特慢病門診報銷程序:參保人持《特殊疾病、特殊慢性病就診證》、醫保卡、身份證到醫院收費窗口按相關醫保政策報銷。

2、住院報銷程序:參保職工醫保患者入院時持醫保卡、身份證到醫院收費窗口進行入院登記,出院時持醫保卡、身份證到醫院收費窗口按相關醫保政策報銷。

3、外傷出院報銷必須提供“保山市城鎮職工醫療保險傷害住院結算備案表”在醫院才能實行醫院現場即時報銷

 

注:如有不清楚或未盡事宜請詳詢醫院醫保辦,電話2216706

                                          

 

典型案例

健康知識

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